Analista de Sinistro

Descrição da Empresa

O Grupo Austa destaca-se por oferecer atendimento seguro e humanizado, além de adotar uma gestão moderna e em constante atualização. Fundado em 1980, o Austa Hospital é uma referência em São José do Rio Preto e região, com um corpo clínico de diversas especialidades, que oferece desde fisioterapia e neurologia até cirurgia geral e cuidados intensivos. Além disso, o hospital possui modernos serviços de diagnóstico e laboratório, com tecnologia de última geração. A AustaClínicas, operadora de saúde do grupo, atende mais de 60 mil clientes e oferece serviços exclusivos como Suporte de Assistência Domiciliar e Resgate 24h.

Descrição do Cargo

O cargo de Analista de Sinistro no Austa Hospital envolve a gestão e análise de processos relacionados a sinistros, assegurando a precisão e conformidade com as normas internas e regulamentações externas. O profissional será responsável por realizar auditoria de sinistros médicos, elaborar relatórios técnicos, acompanhar indicadores de sinistralidade e prestar suporte aos clientes em relação às ocorrências. Este é um cargo presencial, localizado em São José do Rio Preto, SP, e contempla dedicação em tempo integral.

Missão do Cargo

Realizar a análise, acompanhamento e controle dos sinistros assistenciais, assegurando a correta aplicação das regras contratuais, regulatórias e assistenciais. Atuar na identificação de desvios, prevenção de fraudes, eficiência do uso dos serviços e redução de desperdícios, contribuindo para a sustentabilidade financeira e qualidade assistencial da operadora.

Principais Responsabilidades

• Realizar análise técnica de sinistros (consultas, exames, SAD, internações e procedimentos cirúrgicos).
• Avaliar inconsistências, padrões atípicos e variações relevantes no comportamento assistencial.
• Identificar riscos de superfaturamento, solicitações indevidas, duplicidades e cobranças não elegíveis.
• Encaminhar casos suspeitos para Auditoria Médica, quando aplicável.
• Analisar KPIs assistenciais como frequência, custo médio, sinistralidade por beneficiário e por prestador.
• Monitorar indicadores de "exames por consulta", "SAD autogerado", internações, recidivas e padrões acima da média.
• Elaborar relatórios periódicos de acompanhamento e tendências.
• Investigar indícios de fraude, abuso e irregularidades em contas e solicitações.
• Realizar análise comparativa com padrões do mercado e parâmetros de especialidade.
• Registrar e comunicar casos suspeitos às áreas responsáveis.
• Atuar em conjunto com Auditoria, Contas Médicas, Rede Credenciada e Regulação para resolução de divergências.
• Apoiar negociações com prestadores.
• Sugerir melhorias nos fluxos de análise de sinistros e controle assistencial.
• Apoiar iniciativas de transformação digital e automação de processos.
• Participar da construção de políticas de utilização e diretrizes clínicas internas.

Requisitos do Cargo

Formação:

• Ensino superior completo em Administração, Gestão em Saúde, Enfermagem, Economia, Atuária ou áreas correlatas.

Experiência:

·       Vivência em operadora de saúde, auditoria, regulação, contas médicas ou análise de dados assistenciais.

·       Experiência com avaliação de sinistros, contas, solicitações e protocolos assistenciais.

Conhecimentos Desejáveis:

• Normativas da ANS e regulamentação da saúde suplementar.
• Pacote Office/Excel intermediário a avançado.
• Conhecimento em sistemas de gestão de rede ou TISS/TUSS.
• Processos de regulação assistencial, auditoria e contas médicas.
• Excel intermediário/avançado e ferramentas de BI.
• Análises de sinistralidade, custo assistencial e indicadores.

Competências Comportamentais

• Habilidade de negociação e comunicação assertiva.
• Capacidade de construir relacionamentos de confiança.
• Visão analítica e orientação para resultados.
• Organização e gestão de prioridades.
• Postura consultiva e colaborativa.
• Proatividade e foco na resolução de problemas.
• Pensamento analítico e atenção a detalhes.
• Comunicação clara e assertiva.
• Postura ética e senso crítico.
• Proatividade e foco em solução.
• Organização e gestão de múltiplas demandas.
• Capacidade de trabalhar de forma integrada com diversas áreas.

Competências Técnicas

• Análise de sinistros e padrões assistenciais.
• Conhecimento de regras de cobertura e diretrizes clínicas.
• Interpretação de contas médicas e tabelas TUSS/CBHPM.
• Leitura e interpretação de indicadores e dashboards.
• Conhecimento de processos de auditoria e regulação.